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Artrosi della mano e del polso

Artrosi della mano: generalità.


È frequentissima soprattutto nel sesso femminile (10:1) nella menopausa

Le articolazioni più colpite sono le inter-falangee distali, inter-falangee prossimali e trapezio-metacarpica .
Esiste anche una componente ereditaria.

Vanno considerate separatamente, per caratteristiche, sede e ripercussioni funzionali, l'artrosi delle inter-falangee distali, delle inter-falangee prossimali, della trapezio-metacarpale, delle metacarpo-falangee e l'artrosi erosiva di Crain.

 

Artrosi del polso: generalità.


L'artrosi primaria del polso si manifesta in un numero di pazienti relativamente piccolo, per cui di fronte ad un dolore del polso l'ipotesi di una artrosi non è di prima istanza.
Invece è frequente l'artrosi secondaria. Si tratta nella maggior parte dei casi di esiti di fratture anche correttamente trattate, della cosi detta pseudo-artrosi dello scafoide o di precedente necrosi del semilunare. Si possono verificare, nel decorso dell'artrosi secondaria a queste patologie, periodi di infiammazione anche spiccata. Al di fuori di questi momenti, il dolore segue il modello dell'artropatia di tipo meccanico.

 

Artrosi della mano di Heberden.


Si tratta dell'artrosi delle inter-falangee distali della mano.
L'osteofitosi delle inter-falangee distali origina i cosiddetti noduli di Heberden (artrosi heberdiana) che si formano dorso-lateralmente alle inter-falangee distali. La comparsa di questa osteofitosi può essere accompagnata, preceduta o seguita da tumefazione, dolorosa o no, dei tessuti molli, e dalla formazione di cisti simil-ganglionari.
La comparsa dei noduli di Heberden avviene in genere lentamente. Se sono indolenti, il paziente può anche non notarli, rendendosi conto della loro presenza solo quanto si infiammano e diventano dolenti e dolorabili. L'esordio con infiammazione e dolore importante è raro nell'OAN, esso deve far pensare all'artrosi erosiva (OAE).
Indice e medio appaiono più spesso colpiti, per lo più in maniera simmetrica. Un modesto grado di dolore di avvio, di rigidità delle dita, di alterazione del senso del tatto, parestesie e ipersensibilità al freddo possono far parte del quadro clinico. Nel primo stadio, l'esame radiografico sarà negativo.
I primi reperti sono costituiti da modesta e asimmetrica diminuzione della rima articolare, e dalla visibilità radiografica di piccole ossificazioni para-articolari. Quando i noduli si accrescono di volume e di consistenza, spesso accompagnandosi a deviazione radiale della falange distale, l'esame radiologico evidenzia pressoché immancabilmente una sclerosi sub-condrale, osteofitosi, ossificazioni anche marcate da metaplasia del connettivo capsulare e lacune di tipo cistico della spongiosa.
Le formazioni osteofitarie marginali presentano un contorno a forma di sperone e conferisconoalla base della falange terminale del dito interessato una caratteristica figura "a cappellino".
L'interessamento delle IFP viene comunemente indicato con il nome di nodulo di Bouchard. Episodi infiammatori anche con espressione dolorosa più marcata che nell'artrosi interfalangea distale punteggiano spesso l'evoluzione di questa artrosi

Si ha tumefazione articolare, in parte legata alla infiammazione dei tessuti molli, in parte alla formazione di osteofiti, irregolari.
Radiologicamente la rima articolare appare diminuita. La malattia può arrestarsi, oppure progredire con deviazioni dall'asse e deviazione ulnare della seconda falange del dito colpito. Non sempre coesiste l'interessamento delle inter-falangee prossimali. L'impedimento funzionale è maggiore nell'interessamento delle IFP perché la maggior parte della flessione si svolge in questa sede .

L'artrosi della mano in sede trapezio-metacarpale o rizo-artrosi (Forestier), colpisce con eguale frequenza i due lati, spesso con presenza di sintomatologia dolorosa viva e precoce, soprattutto nell'effettuazione di movimenti di opposizione, circonduzione e abduzione del pollice.
Non sono rari tuttavia i casi in cui la deformazione si sviluppa negli anni in maniera quasi indolente. Spesso viene avvertita crepitazione dolorosa, che si accentua con la compressione del primo raggio contro il carpo.
È caratteristica nelle artrosi evolute una sub-lussazione dell'articolazione: si osservano adduzione del pollice, retrazione della prima commissura (Fig. 83) e soprattutto sporgenza esterna della base del metacarpale. La pressione è dolorosa in diversi punti: sulla base del metacarpale, nella tabacchiera anatomica.

Il dolore può accentuarsi in presenza di tumefazione capsulare. Una infiammazione iperacuta deve evocare l'idea di una componente patogenetica micro-cristallina.
Quando è spiccatamente dolorosa, l'artrosi trapezio-metacarpale disturba molto il paziente e deve essere trattata, oltre che con opportuna terapia medica, con ortesi protettiva.

 

Artrosi della mano in sede metacarpo-falangea.


L'interessamento delle articolazioni metacarpo-falangee nelle artrosi delle dita esiste, ma è un evento più raro delle localizzazioni alle falangi e alla trapeziometacarpale.
Si tratta frequentemente di un'artrosi secondaria da sovraccarico originatasi in soggetti che compiono lavori manuali con gesti ripetitivi, oppure di artrosi post-traumatiche, o secondarie a sofferenza infiammatoria o dismetabolica .

 

Artrosi erosiva della mano.


L'artrosi erosiva di Crain è la localizzazione alle mani dell'artrosi rapidamente progressiva. Coinvolge le IFD le IFP, più raramente la trapezio-metacarpale. Alterazioni destruenti circoscritte si trovano nell 5-10% dei casi di artrosi poliarticolare delle dita, nelle forme descritte da Heberden, da Bouchard e da Forestier: quello che caratterizza l'OAE è la rapida evoluzione delle lesioni (due-tre anni), per un alto potenziale di attività testimoniato dalla particolare frequenza e intensità di attacchi sinovitici. Radiograficamente si osservano grandi cisti iuxta- articolari, rapida diminuzione della rima articolare, erosione della limitante sub-condrale, danno epifisario, appiattimento dei profili articolari e talvolta sviluppo di anchilosi fibrosa od ossea.

L'OAE dimostra una predilezione per l'interfalangea prossimale piuttosto che per la distale. In presenza di una evoluzione punteggiata da episodi infiammatori può risultare talora difficile la distinzione dall'artrite reumatoide soprattutto nelle fasi iniziali.

 

Artrosi del polso e della mano: diagnosi.


Un'artrosi di polso può produrre dolore ai movimenti, rigidità o instabilità. La diagnosi di artrosi generalmente post traumatica è fornita dalla radiografia. Lo spettro diagnostico della radiografia include le fratture di Colles, la frattura-lussazione del terzo distale del radio di Galeazzi, le fratture e le fratture-lussazioni delle ossa del carpo, le fratture delle ossa metacarpali, le fratture delle falangi, la frattura di Bennett.
Lo spettro diagnostico della RMN comprende: le fratture condrali, rotture capsulari, lesioni muscolari e tendinee e in genere tutte le alterazioni dei tessuti molli. L'artrografia e TAC sono indicate dallo specialista ortopedico in situazioni speciali.
Le artrosi secondarie della mano possono manifestarsi anche dopo artriti croniche; nel caso dell'articolazione interfalangea distale si deve pensare ad una artrite cronica giovanile, o alla osteo-artropatia psoriasica.
Artrosi secondaria della mano può essere presente dopo ripetuti attacchi gottosi. Nella radiografia sono visibili osteolisi cistiche periarticolari con addensamenti delle parti molli contigue (tofi) tipiche della gotta, accanto a segni dell'artrosi secondaria. Difficoltà diagnostico-differenziali radiografiche sorgono nei confronti dell'artrosi poliarticolare delle dita e soprattutto dell'artrosi erosiva.

 

Artrosi della mano secondarie.


Si sviluppano su malformazioni delle dita pre-esistenti, su anomalie di forma e minus-varianti del radio, minus-varianti dell'ulna, su osteo-condro-displasie e acro-displasia epifisaria (malattia di Thiemann).
Questa varietà di condizioni pre-artrosiche risulta tuttavia nettamente minoritaria sul piano della prevalenza, così che un'artrosi delle dita è di regola primaria. Un'artrosi del carpo risulta invece quasi sempre secondaria.
Tra le artrosi post-traumatiche del carpo troviamo quelle conseguenti a pregresse fratture dello scafoide esitate in pseudo-artrosi e quelle provocate dalle differenti forme della frattura distale del radio causa di successiva artrosi radio-carpica, lussazioni inter-carpali, fratture-lussazioni che portano all'artrosi del carpo, L'osteonecrosi del semilunare è causa di artrosi intercarpale negli anni.
Artrosi post-artritica si osserva in numerose artriti della mano di differenti eziologia, per esempio micro-cristalline .

 

Artrosi secondaria della mano.


I traumi della mano meritano una valutazione attenta clinica e strumentale, per essere trattati in modo da evitare artrosi secondaria.
Lo spettro diagnostico della radiografia include le fratture di Colles, la frattura-lussazione del terzo distale del radio di Galeazzi, le fratture e le fratture-lussazioni delle ossa del carpo, le fratture delle ossa metacarpali, le fratture delle falangi, la frattura di Bennett.
Lo spettro diagnostico della RMN comprende: le fratture condrali, rotture capsulari, lesioni muscolari e tendinee e in genere tutte le alterazioni dei tessuti molli.
L'artrografia e TAC sono indicate dallo specialista ortopedico in situazioni speciali.
Le artrosi secondarie della mano possono manifestarsi anche dopo artriti croniche; nel caso dell'articolazione interfalangea distale si deve pensare ad una artrite cronica giovanile, o alla osteo-artropatia psoriasica.
Artrosi secondaria della mano può essere presente dopo ripetuti attacchi gottosi.

Nella radiografia sono visibili osteolisi cistiche periarticolari con addensamenti delle parti molli contigue (tofi) tipiche della gotta, accanto a segni dell'artrosi secondaria. Difficoltà diagnostico-differenziali radiografiche sorgono nei confronti dell'artrosi poliarticolare delle dita e soprattutto dell'artrosi erosiva.

 

Artrosi della mano.

Esame radiografico nell'artrosi trapezio-metacarpale.

 

L'esame radiografico dimostra assottigliamento della rima articolare, sclerosi della spongiosa sub-condrale, cisti geodiche iuxta-articolari, osteofiti marginali e più spesso che nelle altre artrosi osteomi capsulari; sub-lussazione; nei casi evoluti artrosi trapezio- trapezoidea, trapezio-scafoidea, e artrosi fra trapezoide e secondo osso metacarpale.

 

Artrosi della mano esame radiografico.


Nei casi più frequenti, si tratta di noduli di Heberden di recente insorgenza. Nel primo stadio l'esame radiografico dà qualche volta esito negativo: la tumefazione è prevalentemente formata di tessuti molli. Più spesso, al momento del primo esame sono presenti una diminuzione della rima articolare, qualche osteofito e a volte di piccole ossificazioni para-articolari.
L'assottigliamento delle rime articolari è spesso asimmetrico. Più avanti, sono visibili sclerosi sub-condrale, osteofitosi evidente, ossificazioni capsulari e lacune della spongiosa. Nei noduli di Bouchard, la formazione di osteofiti conferisce al disegno dei contorni articolari un aspetto di grossolana irregolarità. Con il progredire della malattia, compaiono deviazioni dall'asse e sub-lussazioni. L'artrosi della articolazione sellare del pollice dimostra all'esame radiografico assottigliamento della rima articolare, sclerosi della spongiosa sub-condrale, cisti geodiche iuxta-articolari, osteofiti marginali e - più spesso che nelle altre artrosi - ossificazioni capsulari. L'esame radiografico permette anche la valutazione della entità della sub-lussazione e della retrazione della prima commissura. In molti casi si dimostrano simultanee alterazioni artrosiche fra trapezio e trapezoide, trapezio e scafoide e occasionalmente viene osservata una artrosi carpo-metacarpale fra trapezoide e osso metacarpale II.
Quale forma speciale da tenere distinta dalle poliartrosi banali deve essere considerata l'artrosi erosiva a carattere destruente, che coinvolge le articolazioni inter-falangee prossimali e distali, più raramente l'articolazione sellare del pollice.
In realtà quest'ultima artrosi frequentemente si comporta radiologicamente come artrosi erosiva anche quando sembri trattarsi di artrosi banale. Nell'artrosi erosiva, radiograficamente colpisce la presenza di grandi cisti iuxta-articolari e l'interruzione della continuità della corticale con sviluppo di un processo distruttivo che produce deformazione dei capi articolari. La lesione tipica è una erosione centrale, ossia posta non in corrispondenza delle aree non ricoperte di cartilagine come nella AR. Processi riparativi ulteriori portano all'appiattimento dei profili articolari e talvolta anche ad anchilosi ossea. L'artrosi erosiva dimostra una predilezione per l'inter-falangea prossimale piuttosto che per la distale.
Il quadro radiografico tipico delle forme evolute presenta la deformità articolare ad ali di gabbiano. Prominenti osteofiti e riduzione dello spazio articolare che determinano apposizione delle adiacenti superfici ossee "allargate"; le eventuali erosioni determinano una separazione delle ossa interessate. Nella proiezione frontale le dita colpite presentano una moderata sub-lussazione delle articolazioni distali o prossimali, producendo un contorno a zigzag.

 

Artrosi della mano esame ecografico.


L'ecografia a livello delle mani permette di valutare i tendini flessori ed estensori delle dita, i muscoli inteossei, i legamenti collaterali, le articolazioni IFP, IFD, MCF e trapezio-metacarpale.
È possibile evidenziare l'eventuale presenza di versamento articolare e di cisti sinoviali che appaiono come aree ipoecogene. L'utilizzo di questa tecnica è molto importante per la valutazione e il follow-up delle mani artritiche ma, grazie al perfezionamento della tecnica, può esserlo anche per le mani artrosiche.

 

Artrosi della mano TAC.


Può essere utile nell'evidenziare la presenza di erosioni ossee e di calcificazioni periarticolari. È tuttavia poco utilizzata per le patologie della mano.

 

Artrosi della mano RMN.


Ancora poco utilizzata per le mani è tuttavia utile per evidenziare nervi, legamenti, erosioni ossee. Più utilizzata la RMN del polso per il tunnel carpale.

 

Artrosi della mano MOC.


Le nuove MOC DXA (Expert-Lunar) permettono di evidenziare molto bene parti ossee e tessuti molli delle mani. È così possibile misurare lo spazio delle singole articolazioni, evidenziare osteofiti ed eventuali erosioni. A questo si associa, naturalmente, la possibilità di valutazione densitometrica delle varie parti ossee ed articolari.

 

Artrosi del polso e della mano: diagnosi.


Un'artrosi di polso può produrre dolore ai movimenti, rigidità o instabilità. La diagnosi di artrosi generalmente post traumatica è fornita dalla radiografia. Lo spettro diagnostico della radiografia include le fratture di Colles, la frattura-lussazione del terzo distale del radio di Galeazzi, le fratture e le fratture-lussazioni delle ossa del carpo, le fratture delle ossa metacarpali, le fratture delle falangi, la frattura di Bennett.
Lo spettro diagnostico della RMN comprende: le fratture condrali, rotture capsulari, lesioni muscolari e tendinee e in genere tutte le alterazioni dei tessuti molli. L'artrografia e TAC sono indicate dallo specialista ortopedico in situazioni speciali.
Le artrosi secondarie della mano possono manifestarsi anche dopo artriti croniche; nel caso dell'articolazione interfalangea distale si deve pensare ad una artrite cronica giovanile, o alla osteo-artropatia psoriasica.
Artrosi secondaria della mano può essere presente dopo ripetuti attacchi gottosi. Nella radiografia sono visibili osteolisi cistiche periarticolari con addensamenti delle parti molli contigue (tofi) tipiche della gotta, accanto a segni dell'artrosi secondaria. Difficoltà diagnostico-differenziali radiografiche sorgono nei confronti dell'artrosi poliarticolare delle dita e soprattutto dell'artrosi erosiva.

 

Artrosi della mano terapia medica.


Una terapia di fondo dell'artrosi delle mani può oggi fare ricorso esclusivamente all'impiego di condro-protettori.
La terapia con anti-flogistici non cortisonici è indicata nelle fasi o evoluzioni dove dolore e infiammazione occupano un posto importante. La terapia intra-articolare con gluco-corticoidi riconosce indicazioni selezionale (rizo-artrosi con versamento). L'artrosi erosiva è di trattamento particolarmente impegnativo. Si utilizzano di volta in volta condro-protettori, difosfonati, anti-flogistici non cortisonici. Secondo alcuni sono indicate le terapie di fondo dell'artrite reumatoide come idrossi-clorochina e methotrexate. Quest'ultimo orientamento terapeutico deve essere ritenuto molto discutibile.

Terapia ortesica nell'artrosi della mano.
L'artrosi trapezio-metacarpale migliora subito con l'utilizzo di uno splint o tutore-immobilizzatore dell'articolazione trapezio-metacarpale.
Lo splint agisce anche da distanziatore controbattendo la tendenza alla retrazione della prima commessura.
La sua azione antalgica è netta.
Solo in caso di infiammazione imponente, si deve ricorrere all'immobilizzazione completa, con opportune tecniche di bendaggio ed ortesi di immobilizzazione. Cure locali con antiflogistici topici possono al più influenzare l'aspetto superficiale della infiammazione, che riguarda i tessuti peri-articolari.

 

Terapia termale dell'artrosi delle mani.


Sono indicate la balneo-terapia termale e la chinesiterapia associata, e, soprattutto nelle artrosi con rigidità per fibrosi articolare, la fango-terapia.
Anche le applicazioni di fango possono essere associate o seguite da chinesiterapia mobilizzante. Non si ricerca un effetto anti-infiammatorio o antalgico, ma di recupero e ripristino della funzione. Malati con artrosi erosive non devono essere inviati alla terapia termale.

 

Terapia fisica dell'artrosi delle mani.


Possono essere utilizzate - in assenza di rilevanti fatti infiammatori - le varie forme della termo-terapia esogena ed endogena.
Queste sono dirette soprattutto a produrre modificazioni dei tessuti che li rendono più inclini ad avvantaggiarsi di successivi movimenti di recupero nell'ambito della chinesiterapia. La terapia anti-infiammatoria non steroidea associata avrà il compito di impedire che la stimolazione meccanica intrinseca alla chinesiterapia induca peggioramento del dolore e della infiammazione. L'ultrasuono-terapia in acqua viene pure utilizzata correntemente, ma senza precisa indicazione.

 

Terapia del movimento nell'artrosi delle mani.


Un programma di mobilizzazione delle piccole articolazioni è indispensabile per prevenire la rigidità articolare. Nelle diverse circostanze, si preferiranno mezzi passivi e mezzi attivi o attivo-assistiti. La chinesiterapia è analitica e globale. La pallina di gomma va proscritta perché produce resistenza non graduabile. La trapezio-metacarpale non va, in linea di principio, mobilizzata. In questa sede in realtà la rigidità articolare in posizione di funzione è preferibile alla sintomatologia dolorosa.

 

Artrosi delle mani: terapia chirurgica.


Si tratterà di interventi chirurgici di ripristino e di recupero la cui opportunità deve essere valutata nei diversi pazienti, in rapporto al deficit funzionale realmente esistente, all'età e alla eventuale presenza di patologie concomitanti.
Se si tratta di paziente giovane e di sesso femminile è anche importante l'aspetto estetico del problema che, pur non potendo costituire il criterio dominante, dovrà tuttavia essere preso in considerazione e non venire sottovalutato dal medico.
L'escissione osteofitaria, proposta da alcuni, è un intervento realizzabile ma, a nostro giudizio, discutibile (o almeno da discutere col paziente) per la possibile tendenza alla ricrescita dei noduli. Nella malfunzione delle articolazioni inter-falangee prossimali soprattutto per instabilità, sono proponibili l'artrodesi in posizione di funzione e l'artroplastica. L'artrodesi delle articolazioni inter-falangee prossimali blocca l'articolazione, toglie il dolore, consente la presa. Il paziente va avvertito che vi sarà scomparsa della flessibilità articolare. L'artroplastica consente la mobilità ma è meno stabile: se si intende assicurare al paziente una indolenza completa, questo intervento va considerato con cautela.
Alcuni pazienti con artrosi soprattutto erosiva in sede di articolazione inter-falangea distale presentano instabilità articolare, usura del tendine terminale e lussazione palmare della falange terminale, con flessione coatta. Uno studio funzionale della mano può dimostrare con una certa frequenza che il paziente ha concretamente più danno sul piano estetico che su quello dell'abilità della mano, con riserva naturalmente per movimenti fini o professionalmente differenziati.
Anche l'interfalangea del pollice può essere stabilizzata in maniera soddisfacente con l'artrodesi. Per quanto riguarda l'articolazione trapezio-metacarpale, non sono le lesioni radiografiche, ma il dolore accusato dal paziente e la difficoltà funzionale a pesare sulla eventuale decisione chirurgica (Fig. 85).
Nei diversi pazienti, può essere prescelta la resezione-artroplastica, lo spaziatore biologico riasorbibile o in pirocarbonio per il trapezio, la fusione inter-carpica (artrodesi) o soluzioni diverse scelte in base alle caratteristiche lavorative, età ed occupazionali del paziente. Ogni intervento ha i suoi inconvenienti e i suoi pregi; tecniche specialistiche più complesse, realizzabili nei Centri specializzati, e indicazioni differenziate consentono i migliori risultati.
Di fronte alle peculiarità e complessità delle funzioni della mano, alcuni specialisti propongono interventi per il danno artrosico della mano con tecniche e finalità intermedie fra stabilizzazione articolare non dolorosa e conservazione della mobilità. Una artroplastica che determina la conservazione di tre quarti della mobilità e della metà della forza è l'artroplastica con interposizione tendinea da considerare con alcune riserve per la possibile comparsa di tendinite dell'adduttore segnalata in qualche paziente e di necessità di reintervento in alcuni altri. Tuttavia prima di ogni intervento si rende necessario studiare molto attentamente la funzione analitica e globale della mano, onde valutare l'opportunità di associare interventi mobilizzanti ad interventi stabilizzanti secondo precise indicazioni di chirurgia specialistica.

 

Artrosi del polso: terapia chirurgica.


Il chirurgo può realizzare l'artrodesi del polso. È un intervento stabilizzante, che irrigidisce il polso ma rimuove il dolore.
Indispensabile nel polso instabile, è opzionale nel polso dolente. Vi sono altri interventi chirurgici proponibili, ma sono di valutazione altamente specialistica.

 

 

 
 
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